Les formes du Glaucome
Quelles sont les formes de glaucome qui existent ?
Il existe une multitude de formes de glaucome.
On classifie en général le glaucome d'après la cause  qui est à l'origine de l'élévation de la pression.
           
 
La plupart du temps, c'est l'écoulement de l'humeur aqueuse qui est entravé et qui fait monter la pression intraoculaire.  
Première distinction : il faut différencier le glaucome à angle ouvert du glaucome à angle fermé.
L'humeur aqueuse s'écoule à travers un filtre dit trabéculum, puis s'évacue dans un canal, c'est le canal de Schlemm, ce dernier, communique et diverse ce liquide dans la circulation sanguine générale à travers les veines de l'oeil. Mais pour que  l'humeur aqueuse parvienne au trabéculum, il faut que ce dernier soit libre de tout appui de l'iris ou tout autre obstacle. Dans le cas d'un appui de l'iris, nous parlons généralement de blocage pupillaire, l'angle peut se fermer et l'humeur aqueuse n'est plus évacuée normalement, ceci aura comme conséquence une élévation plus ou moins brutale et importante de la pression dans l'oeil.
Si l'angle est libre, et qu'il y a aucun obstacle qui gêne le passage de l'humeur aqueuse vers l'angle iridocornéen pour atteindre le trabeculum, alors il s'agit d'un glaucome à angle ouvert. Deuxième distinction que le glaucome soit à an angle ouvert ou fermé, nousdifferencions entre les formes primaires et les formes secondaires. Dans la forme primaire l'origine du problème entravant l'écoulement de l'humeur aqueuse est due à une anomalie de la constitution de l'oeil lui même comme le trabeculum, alors que dans la forme secondaire, il existe  une autre maladie dans l'oeil qui va altérer la fonction de circulation ou de filtration normale. 
 
Les formes du glaucome :
 
1-Glaucomes à angle ouvert
 
 Glaucome primaire à angle ouvert (GPAO)
▪    GPAO à pression intraoculaire élevée
▪    GPAO à pression intraoculaire normale (« glaucome à pression normale »)
2-Glaucomes à angle ouvert secondaire
 
▪    Glaucome pigmentaire
▪    Glaucome pseudo-exfoliatif
▪    Glaucome post-traumatique
▪    Glaucome néovasculaire
▪    Glaucome phacolytique 
 
3-Glaucomes à angle étroit ou fermé
 
▪    Glaucome aigu ou crise aigue par fermeture de l’angle
▪    Glaucome chronique à angle étroit
▪    Glaucome à angle étroit dû à une cataracte
 
4- Glaucomes chez l'enfant
 
Remarque : Nous abordons ici que les formes les plus fréquentes de glaucome. Ce qui signifie que notre énumération des différents glaucomes n'est pas exhaustive. Si vous avez des questions se rapportant à une forme de glaucome non énumérée ou traitée ici, parlez en à votre médecin ophtalmologiste.
 
Quelques informations et détails à propos de certains aspects de ces glaucomes:
 
- Glaucome primaire à angle ouvert (GPAO)
 
Dans le glaucome primaire à angle ouvert, il s'agit d'une forme dans laquelle l'angle irido-cornéen est « ouvert », c'est-à-dire que l'humeur aqueuse a un accès au trabéculum. Le problème se situe dans le tissu du trabéculum lui-même, qui ne remplit plus correctement ses fonctions.
Il s'agit ici d'une affection primaire du trabéculum. Il faut encore distinguer 2 formes de glaucome à angle ouvert : la première avec élévation de la pression intraoculaire et la seconde sans élévation de la pression intraoculaire, aussi appelé « glaucome à pression normale ».
 
    Le GPAO à pression intraoculaire élevée :
 
Il s'agit certainement de la forme la plus fréquente. Elle peut survenir dès l'âge de 40 ans. Malheureusement le patient ne s'aperçoit que trop tardivement qu'il a développé un glaucome primaire à angle ouvert car il n'a pas présenté de symptômes dans la phase débutante de la maladie. Pas de rougeur, larmoiment, douleur des yeux, maux de tête ou de vertiges. La pression intraoculaire s'élève peu à peu et le patient ne remarque pas que son acuité visuelle baisse progressivement. Les dégâts sur le nerf optique sont hélas irréversibles. Ce qui signifie que, bien que nous disposions de moyens modernes, nous ne sommes pas encore en mesure de réparer un dommage subit par le nerf optique.
 
    GPAO sans élévation de la pression intraoculaire 
(« glaucome à pression normale »)
 
Le glaucome à pression normale, aussi appelé glaucome à « basse pression » se caractérise par une atteinte progressive des fibres du  nerf optique et une altération du champ de vision du patient alors que la pression intraoculaire demeure normale.
Cette forme de glaucome n'est pas aussi rare qu'on le pensait précédemment.
A l'évidence, il existe des personnes chez lesquelles, des valeurs de pression considérées comme normales peuvent occasionner des lésions de type glaucome. En d'autres termes, il y a de nombreuses personnes qui présentent une pression intraoculaire normale (inférieure à 21 mm Hg) et qui, malgré tout, endommagent le nerf optique. On parle dans ces cas de glaucome à pression normale. Il semble que les troubles de la perfusion sanguine du nerf optique et sa régulation jouent un rôle déterminant dans l'apparition du glaucome. Nous ne savons pas encore précisément comment les lésions du nerf optique se développent dans cette forme de glaucome.
Ce type de glaucome, neccessite des éxplorations supplémentaires que votre médecin ophtalmologiste jugera utiles de vous les prescrire.
 
2- Glaucome secondaire à angle ouvert
 
Une élévation de la pression intraoculaire peut être due à de nombreuses causes comme les maladies oculaires, les blessures oculaires, les opérations des yeux et leur traitements : nous allons maintenant aborder ces différentes formes de glaucomes :
 
    Glaucome pigmentaire
 
Le glaucome pigmentaire est une forme de glaucome secondaire à angle ouvert. A l'inverse du glaucome primaire, qui est causé par une perturbation du système d'écoulement de l'humeur aqueuse au niveau du trabeculum, le glaucome pigmentaire est provoqué par une accumulation de pigment dans le trabéculum. Ce pigment provient de l'iris. Ce pigment va « boucher » les mailles du filtre c'est à dire du trabeculum.
             

Nous savons que cette forme de glaucome survient surtout chez les myopes. Elle débute généralement entre la 20ème et la 40ème année, cette forme de la maladie donc bien plus précocement que le glaucome primaire à angle ouvert, forme que l'on voit plus fréquemment chez les adultes de plus de 40 ans.
 
    Le glaucome pseudo-exfoliatif
 
On rencontre cette forme de glaucome dans le monde entier. Elle touche plus volontiers les marocains et plus généralement les maghrébins.
Cette forme du glaucome est trés fréquente dans les pays scandinaves.
 
Des dépôts de matériel libérés dans les différents tissus de l'oeil vont se détacher et flotter dans dans l'humeur aqueuse. Cette humeur aqueuse va entrainer ces particules fines en suspension vers le trabeculum, celui-ci se bouche petit à petit et entraine une augmentation de la valeur de la pression dans les yeux. d'autre structures de l'oeil vont se fragiliser avec le temps.
Le glaucome pseudo-exfoliatif est souvent associé à une cataracte. l'opération de la cataracte sera plus délicate car l'oeil est fragile.
 
      Glaucome post-traumatique
 
Après blessure de l'oeil, comme par exemple après un choc violent, une brûlure, une blessure par pénétration d'un corps étranger dans l'oeil; un glaucome peut se développer.
Ainsi il est primordial que les personnes ayant eut des blessures aux yeux, se rendent régulièrement chez un ophtalmologue. La même précaution vaut pour les personnes ayant subit des opérations importantes à l'oeil dans le passé.
  •      Le glaucome néo-vasculaire
Glaucome secondaire dû à une prolifération de néovaisseaux et d’un tissu fibreux sur l’iris et dans l’angle entre l’iris et la cornée.
Glaucome relativement fréquent au Maroc en raison des rétinopathies diabétiques ou des occlusions des vaisseaux rétiniens (des veines) négligées .
Ces maladies engendrent un manque d'oxygénation de la rétine qui provoquera l'apparition de néovaisseaux redoutables au niveau de la rétine et parfois au niveau de l'iris et l'angle iridocornéen  
Il sera à l'origine glaucomes néo-vasculaires sévères et difficile à contrôler.
 
- Glaucome à angle fermé
 
Cette forme de glaucome se rencontre souvent chez les asiatiques et chez les hypermétropes. Elle est plus rares chez nous au Maroc, mais il faut toujours la rechercher, car toute négligeance de cette forme de glaucome peut avoir des conséquences très facheues et irrémédiables pour les deux yeux
Nous savons aussi qu'elle survient volontiers au sein d'une même famille.
 
Il existe une prédisposition familiale, la chambre antérieure comprise entre la cornée en avant et l'iris et le critallin an arrière est peu profonde voire plate.
Plus cette chambre est moins profonde, plus l'iris va se rapprocher du trabeculum, et risque de l'obstruer.
         


De plus il faut ajouter qu'avec l'âge le cristallin s'épaissit, devient plus rigide et moins transparent. La possibilité pour l'humeur aqueuse de passer de la chambre postérieure à la chambre antérieure, entre l'iris et le cristallin grossissant, devient de plus en plus restreinte et comme l'humeur aqueuse est produite de façon constante, la pression s'élève en chambre postérieure. L'iris s'en trouve repoussé vers l'avant, ce qui contribue à fermer encore plus l'angle déjà rétrécit. Si le trabéculum se trouve totalement recouvert par l'iris, une soudaine élévation (aiguë) de la pression intraoculaire survient. C'est ce que l'on appelle la crise aiguë par fermeture de l'angle irido-cornéen.
 
    Crise aiguë de fermeture de l'angle irido-cornéen
 
Contrairement au glaucome primaire à angle ouvert où la pression monte progressivement, lors de cette fermeture soudaine de l'angle, la pression monte brusquement (en l'espace de quelques heures). La crise est très douloureuse et conduit en cas de pression très élevée à des maux de tête, des vertiges et des vomissements. Les douleurs peuvent irradier dans d'autres parties du corps (maux de tête et douleurs abdominales), de plus l'oeil devient rouge, la pupille se déforme et ne réagit plus à la lumière, la cornée gonfle ce qui trouble la vision du patient. Le gonflement de la cornée (oedème) conduit à l'apparition de halos colorés autour des sources lumineuses, comme une ampoule par exemple.
           
 
 
La crise aiguë, est une situation d'extême urgence. Si l'oeil n'est pas traité dans les plus brefs délais, le patient peut perdre la vue définitivement. Des altérations peuvent survenir dans le trabéculum et provoquer une élévation chronique de la pression intraoculaire qui va, à son tour engendrer un glaucome. A part la cornée, le cristallin peut aussi se troubler de façon permanente (cataracte). Une perte de la vision par occlusion d'un vaisseau nourricier de l'oeil peut se produire et une cécité peut également survenir par occlusion soudaine d'un vaisseau de la rétine, surtout les veines, lorsque la pression monte brusquement et que le sang ne peut plus circuler.

     
Nombres de ces « attaques de fermeture brutale de l'angle » se produisent dans des lieux sombres, car dans l'obscurité la pupille s'agrandit, et l'iris ira au conatct du trabeculum.         
 
L'obscurité ne constitue pas la seule cause pour un élargissement de la pupille. Dans les états de peur, de stress la pupille se dilate. Dans de telles situations on dénombre plus de crises aiguës. Un certain nombre de médicaments, comme par exemple les collyres qui dilatent les pupilles, les antidépresseurs, les antigrippaux, les antihistaminiques (antiallergiques) et certains médicaments utilisés pour prévenir les vertiges peuvent déclencher une crise aiguë de fermeture de l'angle.
            

Les attaques de glaucome aigu ne sont pas toujours spectaculaires, il peut s'agir d'une forme de la maladie dans laquelle plusieurs petites crises successives surviennent. Dans ce cas, le patient ressent souvent une perte de vision de courte durée, sans douleurs et sans rougissement de l'oeil, parfois avec perception de halos lumineux, semblables à un arc-en-ciel, autour des lampes et des lumières. Bien que les symptômes ne soient pas aussi angoissant pour le patient, le nerf optique est bel et bien touché. Le patient développe alors un glaucome chronique à angle étroit. Le système d'écoulement de l'humeur aqueuse est entravé dans l'oeil, ce qui se traduit probablement par une élévation chronique de la pression intraoculaire.
           

Une crise aiguë de fermeture de l'angle peut être traitée par association de comprimés, des injections, des perfusions et des gouttes oculaires, on essaye avant tout de contracter la pupille et de freiner la production d'humeur aqueuse. Aussitôt que la pression intraoculaire est redescendue, l'ophtalmologiste pourra procéder à un traitement au laser (faire un petit trou dans l'iris: c'est l'iridotomie périphérique au laser), ce laser est curatif pour l'oeil touché mais doit être toujours appliqué sur l'autre oeil à titre préventif.
Nous pouvons reconnaitre les personnes à risque de developper ce type de glaucome, votre ophtalmologiste peut à l'aide d'un examen : la gonioscopie, dépister ces personnes.
Si par hasard vous appartenez à l'un des groupes à risque, on peut dans certains cas procéder, à titre préventif, à une iridotomie périphérique au laser.
Ce traitement au laser est simple, rapide, non douleureux et généralement dénoué de riques pour l'oeil.
 
3. Le Glaucome chez l'enfant
: le glaucome congénital, le glaucome infantile précoce, le glaucome infantile et le glaucome juvénile
 
Chez les enfants qui naissent avec un défaut de développement dans l'angle de l'oeil, ou qui présentent un manque de maturité dans le développement de l'angle de l'oeil, un glaucome peut apparaître dans les premiers jours de vie ou plus tardivement. Selon l'âge auquel le glaucome survient on parle de glaucome infantile précoce chez le nouveau-né, de glaucome infantile chez l'enfant jusqu'à un an et de glaucome juvénile chez les enfants plus âgés et les adolescents.
 
Quand suspecte-t-on un glaucome congénital ?
 
Les petits enfants qui en sont atteints, ont souvent de grand yeux troubles, ils craignent la lumière (photophobie). Ils se frottent les yeux et ont les yeux qui larmoient. L'examen de l'oeil chez le nouveau-né et chez le petit enfant est nettement plus difficile à faire que chez l'adulte et si l'on suspecte un glaucome il devra se faire sous anesthésie générale car c'est le seul moyen pour l'ophtalmologiste de faire un examen approfondi.
Dans 75% des cas il touche les 2 yeux (mais peut être unilatéral), parfois asymétrique. Il peut être isolé ou associé à d'autres anomalies au niveau des yeux ou d'autres malformations générales. 
Dans un peu moins de la moitié des cas, il y a présence de buphtalmie : c’est une augmentation du volume du globe oculaire. si la maladie du glaucome débute après l'âge de 6 ans, il n'y a pas de buphtalmie.
Méfiez- vous des bébés qui ont de gros yeux, qui sont photophobes et qui ont des yeux qui larmoient. 
Concernant le traitement du glaucome congénital, seule la chirurgie offre de bons résultats. Si une intervention est réalisée précocement, ces petits enfants ont de bonnes chances de conserver par la suite une bonne acuité visuelle.